【小児科医Blog：呼吸器, 腫瘍】小児がん患者の間質性肺炎

総論

・ニューモシスチス肺炎(Pneumocystis jiroveciiによる)や、サイトメガロウイルス肺炎(CMV: cytomegalovirusによる)が主な原因。

・病初期には咳嗽はないか軽度で、易疲労感、多呼吸のみが症状であることも多い。

・ST合剤の内服が確実にできていたかを必ず確認すること(できていない場合、ニューモシスチス肺炎のことが多い)

・混合感染を起こすこともあり、要注意。好中球減少時は真菌、それ以外の時はP.jiroveciiまたはCMVのことが多い。

・典型的には両側びまん性すりガラス陰影を呈する

・臨床的に疑わえる場合、レントゲンでの肺炎所見が乏しくてもCT検査を行うこと

・20mmHg以上のPaO2低下、PaCO2の上昇(初期には低下する)

・血性抗体価

・抗原血症(C7-HRP法 or C10/11法)

・DNA-PCR

・周囲に流行性がある場合に行う

・β-Dグルカン：P.jiroveciiの診断に有用で、感度90%以上という報告がある。ただし、ムコールを除く多くの真菌感染症でも陽性となること、値が病勢と相関しないことにも注意。

・カンジダマンナン抗原

・アスペルギルス抗原

・クリプトコッカス抗原

気管支肺胞洗浄液(BALF)、誘発喀痰で確認→P.jiroveciiの確認に有用(Diff-Quik染色、Giemsa染色、Grocott染色)

・原因により治療法が異なる。

・好中球減少時には抗菌薬も併用する。

・ST合剤：0.25錠/kg/日（顆粒の場合0.25g/kg/日）　分3-4　経口投与　連日に増量

・ガンシクロビル(GCV) 5mg/kg/回　1日2回　点滴静注

・ガンマグロブリン製剤　100-150 mg/kg/日　3日間

・ボリコナゾール(VRCZ) 初日6mg/kg　1日2回、以後3-4mg/kgを1日2回

・リボソ‐マルアムホテリシンB(L-AMB) 2.5-5mg/kg 　1日1回

・重症のニューモシスチス肺炎や薬剤性間質性肺炎の可能性が否定できない場合、ウイルス感染などで急激に呼吸困難が進行する場合には考慮する。呼吸不全が重症であればステロイドパルスも考慮。

・実臨床上は、間質性肺炎と診断できても病原体が判明するまで時間を要する、もしくは特定できないこともあるので、抗菌薬の開始/変更+ST合剤の増量＋抗真菌薬(VRCZまたはL-AMB)±GCVで治療を開始する場合もある。