こんにちは！小児科医のりんごです🍏
日々子どもたちを診察していると、ごくまれにですが、風邪や胃腸炎だと思って受診したお子さんが、実は「1型糖尿病」だったというケースに遭遇します。
「子どもが糖尿病になるの！？」と驚かれる保護者の方も多いのですが、大人の糖尿病（2型）とは全く違う、誰にでも突然起こりうる病気です。
この記事では、前半で「保護者の皆様に絶対に知っておいてほしい初期サインと心のケア」について、後半では「医療従事者が救急外来や病棟でそのまま使える、最新ガイドライン（ISPAD）に準拠した実践的DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）管理マニュアル」をまとめました。
少し長いですが、子どもの命を守るために、ぜひ最後まで読んでブックマークしておいてくださいね。
第1部：保護者向け 〜見逃してはいけない初期サイン〜
1型糖尿病は、生活習慣のせいではありません
・大人の糖尿病（2型）は生活習慣が関わることが多いですが、子どもの1型糖尿病は「自己免疫」の病気です。
・ウイルス感染などをきっかけに、免疫細胞が誤って自分の膵臓（インスリンを作るβ細胞）を攻撃してしまい、インスリンが全く出なくなってしまいます。
・「お菓子の食べ過ぎ」や「親の育て方」のせいでは絶対にありません。 ここは強くお伝えしたい点です。
絶対に見逃せない「4つのサイン（3多1少）」
インスリンが出ないと、体は血液中の糖をエネルギーとして使えなくなります。すると、以下のような症状が急速（数日〜数週間）に現れます。
- 多尿（おしっこが多い）：尿に糖が漏れ出し、水分も一緒に引っ張られます。「最近、急におねしょをするようになった」は要注意サインです。
- 多飲（異常に喉が渇く）：おしっこで水分が失われるため、夜中にも起きて水をガブ飲みするようになります。
- 多食（異常に食べる）：エネルギーが細胞に届かないため、体は「飢餓状態」と勘違いして食欲が増します。
- 体重減少：食べているのに、エネルギーとして使えないため、筋肉や脂肪を分解してしまい急激に痩せていきます。
このサインを見逃すと、DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）という、意識障害を伴う命に関わる状態に進行してしまいます。「なんだかおかしいな」と思ったら、すぐに小児科を受診してください。
病気と共に生きるための「心のケア」と「学校生活」
・1型糖尿病の治療は、生涯にわたるインスリン注射（またはポンプ）と血糖測定です。「治らない」という事実に、ご本人もご家族も最初は深く傷つきます。
・しかし、今はCGM（持続血糖測定器）やSAP（センサー連動型インスリンポンプ）など、医療機器が劇的に進化しています。
・適切な管理を行えば、スポーツも旅行も、おやつを食べることも、将来の妊娠・出産も、制限されることは何一つありません。
・学校の先生と連携し、「特別視しすぎず、でも必要な配慮（低血糖時の補食など）は確実にできる」環境を整えることが大切です。
第2部：医療従事者向け 〜 DKA管理マニュアル〜
※ここからは専門的な内容です。ISPAD（国際小児思春期糖尿病学会）ガイドライン等に基づき、初診でDKA（糖尿病性ケトアシドーシス）を伴う患児を管理するためのプロトコルをまとめました。
DKAは、インスリンの作用不全によるグルコースを主とした代謝障害とケトン血症による代謝性アシドーシス、そして浸透圧利尿による脱水、これらの結果による電解質異常を特徴とする病態です。多尿と口渇、多飲が認められ、水分摂取が十分でなければ脱水となります。またケトン血症のため腹痛、悪心、嘔吐を認めます。代謝性アシドーシスを代償するために深く大きな呼吸｛クスマウル(Kussmaul)呼吸｝を呈し、呼気中にはアセトン匂を認めます。進行すればショック、また意識障害から昏睡、場合によっては死に至ります。
小児DKA管理における最大の敵は「脳浮腫」（死亡率が極めて高い）です。急激な血糖低下と浸透圧変化を避けるため、「焦らずに、でも確実に治す」ことが鉄則です。
Step 1. 診断と初期評価
■DKAの診断基準
①血糖値 > 200 mg/dL
②静脈血pH < 7.3（またはHCO3- < 15 mmol/L）
③ 高ケトン血症（β‐ヒドロキシ酪酸≧３mmoL/L）
■脱水度の評価: 通常、中等症〜重症DKAでは 5〜10%の脱水 と見積もります。（※体重減少の自己申告は不正確なことが多いです）
■必須検査: 血液ガス分析、血算、血糖値、電解質（K、Na、Cl）、BUN、Cr、浸透圧、HbA1c、血清ケトン体、自己抗体（GAD、IA-2、ZnT8、IAA※インスリン投与前）、Cペプチド。
Step 2. 輸液フェーズ1（初期輸液）
循環不全の改善が目的ですが、急速なボーラスは脳浮腫のリスクになります。
生食(0.9%生理食塩水) 10〜20 mL/kg を 1時間かけて静注。ショック状態で必要であれば繰り返す。（低張液による過剰な輸液は、脳浮腫のリスクとなる。）
※あきらかなショック（脈拍微弱、血圧低下）がない限り、10 mL/kg/hr程度のスピードで慎重に開始します。
Step 3. 輸液フェーズ2（脱水補正と維持）
初期蘇生が終わったら、維持量と欠乏量（脱水量）を計算し、36〜48時間かけて均等に補正します（ISPAD推奨）。
治療初期には、１時間ごとの血糖測定と、２〜４時間毎の検査（血清電解質、血糖値、BUN、Ht、血液ガス）を検査する。
一方、24時間以内にDKAが改善し、経口摂取が開始されてインスリン投与が皮下注へ移行すれば、脱水補正も経口投与で行っていく。
＋α：Two-Bag System
血糖値の変動に応じて、輸液を作り直すことなくブドウ糖濃度を瞬時に変更できます。
- バッグA（糖なし）: 生食（または半生食）＋ K 40 mEq/L
- バッグB（糖あり）: 10%ブドウ糖加生食（または半生食）＋ K 40 mEq/L
※上記2つを三方活栓（Y字ルート）で繋ぎ、総流量は固定したまま、AとBの流量比率を変えることで、糖濃度を0〜10%の間で自在に調整します。
Step 4. インスリン療法（輸液開始から1〜2時間後に開始）
血糖値の正常化および脂肪分解とケトン体生成抑制のためにはインスリン投与が必要。
※小児DKAにおけるインスリンの静注ボーラスは行わない（脳浮腫のリスク）
開始時期: 初期輸液を開始し、循環血液量が増大した後、大体「1〜2時間」経過してから開始（急激な浸透圧低下による脳浮腫を防ぐため）。
投与量: 速効型インスリンを （0.05〜）0.1 U/kg/hr で持続静注。
- Tips: インスリン50U＋生食50mL（1 U/mL）で作成。体重の小さい幼児では、インスリン10U+生食100mL(0.1U/mL)で作成すると良い。
- ※インスリン感受性のよい年少児、開始時の血糖値300mg/dL以下の時は、0.05 U/kg/hrで開始しても良い。
即効型インスリン：ヒューマリンR 100U
血糖の降下目標: 50〜100 mg/dL/hr のペース。100を超えないようにインスリン投与速度や輸液の糖濃度を調整する。
🚨重要: 血糖が250〜300 mg/dLを切ったら、0.05 U/kg/hrに減量する。
低血糖にならないように、150-200mg/dL前後になるようにインスリンの投与速度と糖濃度を調整。
血糖値が200-250mg/dL以下となり、ケトン血症が改善して意識レベルと腹部症状が改善すれば、経口摂取を開始してインスリン投与を皮下注へ移行する。
Step 5. 電解質管理（K、Na、P）
カリウム (K): アシドーシス補正とインスリン投与により、血清Kは細胞内に急激に移動します。低カリウム血症があれば、カリウムの補充は初期輸液の開始と同時でインスリン療法開始前から。低カリウム血症がなければ、カリウムの補充は循環血液量回復後、インスリン療法と同時に開始する。高カリウムがあれば、カリウムの補充は排尿確認後まで延期する。
投与量：通常20-40 mEq/L
※初期輸液と同時にK補充を始める場合は、20から。
最大のK補充速度は0.5mEq/kg/hr
KCLとリン酸カリウムを半分ずつ用いると、低リン血症も予防できて理想的です。
ナトリウム (Na): 高血糖により見かけ上のNa値は低く出ます。
- 補正Naの計算:
実測Na ＋ 1.6 × {(血糖値 - 100) / 100} - 血糖が下がるにつれて実測Naが上昇、または横ばいになれば正常な反応です。実測Naが低下していく場合は「脳浮腫」の予兆である可能性が高く、輸液量の減量を検討します。
Step 6. 致死的合併症「脳浮腫」への即時対応
治療開始後4〜12時間に好発します。以下のサインがあれば、頭部CTを撮りに行く前にベッドサイドで治療を開始してください。
警告サイン: 頭痛の増悪、心拍数低下、血圧上昇（クッシング現象）、不穏、意識レベルの低下、瞳孔異常。
緊急対応:
- インスリン減量ではなく、輸液速度を直ちに1/3に落とす。
- 頭部を30度挙上。
- マンニトール 0.5〜1.0 g/kg (20分) 静脈注射。効果が認められない場合は30分後に再投与。3％高張食塩水2.5-5mL/kgも同様に使用されてきている。
- 気道確保。※過換気は脳血管収縮を招き脳虚血を悪化させるため、PCO2は正常下限を維持。
Step 7. 皮下注射への移行と外来管理
アシドーシスが消失し（pH > 7.3, HCO3- > 15）、食欲が出て経口摂取が可能になれば、皮下注射（強化インスリン療法）へ移行します。
静注から皮下注への切り替え: 基礎インスリン（トレシーバやランタス等）を皮下注射後、血中濃度が上がるまでの間（約1〜2時間）は、持続静注を止めずにオーバーラップさせます。ここでブランクを作ると、再びDKAに逆戻りします。
初期用量（TDD: 1日総インスリン量）: 0.5〜1.0 U/kg/day。基礎が30-40%、追加（食前）が60-70%。
カーボカウントの導入:
退院に向けて、インスリン効果値（1800ルール）と、糖質インスリン比（500ルール）を計算し、食事の糖質量に合わせて患者自身でインスリン量を調整できるように指導していきます。
最後に：小児科医からのメッセージ
1型糖尿病は、発症時のショックこそ大きいものの、適切な治療とデバイスの活用で「病気を感じさせない日常」を送ることができます。
私たち小児科医の役割は、急性期に命を繋ぐことだけでなく、退院後にその子がその子らしく、笑顔で成長していけるようサポートし続けることです。
もし、この記事を読んで「うちの子、最近お茶ばかり飲んでおしっこが多いかも…」と少しでも気になったら、迷わず小児科で尿検査を受けてくださいね。「異常なし」ならそれで安心ですから🍏
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