【小児科医blog：感染症】尿路感染症の治療について

尿路感染症(UTI: urinary tract infection)

Intro

・乳幼児では非特異的な症状を呈することがあり、他に熱源のない発熱患者では常に尿路感染症の可能性を考える必要がある。

・治療は大腸菌をはじめとする腸内細菌科をターゲットとするが、グラム染色と施設のアンチバイオグラムを参考に抗菌薬を選択する。

・培養結果をもとに適切にde-escalationと内服薬へのスイッチを行う。

原因菌

・大腸菌(GNR)が80%、それに続き腸球菌(GPC)が原因。この原因菌に対する薬物治療が尿路感染症治療の基本となる。

リスク因子

1. 解剖学的・生理学的要因

• 膀胱尿管逆流（VUR）: 尿が膀胱から尿管に逆流する異常で、感染リスクが高まります。特に乳幼児では発症率が高いです。Ⅱ度以下のVURでは予防内服をしないで経過をみることもあります。
• 包茎: 男児では包茎による外尿道口の汚染がリスクとなります。
• 性別: 乳児では男児、幼児〜学童では女児に多い。
• 未成熟な排尿機能: 特に乳幼児では膀胱の排尿機能が未熟であり、感染を引き起こしやすいです。

2. 排泄関連の問題

• 便秘: 腸内圧の増加により膀胱機能が影響を受け、感染リスクが高まります。
• 排尿回数の減少（排尿遅延）: 長時間尿を溜めることで細菌が繁殖しやすくなります。

3. 環境・生活習慣

• 不十分な水分摂取: 水分不足は尿量を減少させ、細菌の洗い流し効果を低下させます。
• 低い社会経済的地位: 衛生環境や医療アクセスの制限が関連します。

4. 基礎疾患・免疫関連

• 先天性腎尿路異常（CAKUT）: 尿路構造異常はUTIの主要なリスク要因です。逆流性腎症から腎不全に至る最も大きな要因です。
• 免疫力低下: 糖尿病や免疫抑制治療を受けている場合、感染リスクが増加します。

5. 家族歴

• 家族にUTIの既往歴がある場合、子どもにもリスクが高まる可能性があります

診断

・尿検査で膿尿、尿培養で細菌尿を検出することで診断される。

・診断基準にはAAP(American Academy of Pediatrics：米国小児科学会)ガイドラインが引用されることが多い

膿尿の定義

下記のいずれか

・尿定性で白血球反応あり

・非遠心尿≧10個/HPF

・遠心尿≧5個/HPF

HPF：High Power Field

※尿沈渣の自動計測器では、遠心尿沈渣のWBC≧5/HPFが≧25個/㎥に相当する。

細菌尿の定義

下記のいずれか

・カテーテル尿 ≧ 5×10^4 cfu/mL

・カテーテル尿 ≧ 1×10^4 cfu/mL (膿尿と発熱を伴う場合)

cfu: colony forming unit

※カテーテル尿でもコンタミネーションは10%弱で起こる。コンタミネーションを防ぐために、最初の数mLは容器に入れずに捨てる、失敗したらカテーテルを変えるなどしなければならない。

亜硝酸塩について

・尿中一般物質半定量検査において、診断のために感度が高いのは白血球反応、特異度が高いのは亜硝酸塩である。

<尿路感染症診断における各種検査特性>

白血球反応：感度79%, 特異度87%

亜硝酸塩陽性；49%, 特異度98%

Gram染色；感度91%, 特異度91%

無菌性濃尿について

・無菌性濃尿の鑑別は重要。特に川崎病や急性虫垂炎など尿路近傍に炎症がある腹腔内疾患、溶連菌感染症後、運動後などは注意。

・また大腸菌以外の菌では濃尿を伴わないこともある。白血球反応や亜硝酸塩が陰性でも、Gram染色で有意な所見が得られたら、尿路感染症の可能性を高く見積もる。

採尿チューブの選択

・年齢や体格で使用するカテーテルは異なる。採尿だけが目的であれば、尿道留置カテーテルよりも小さいサイズで良い。

新生児(3~5kg)：3~4Fr

乳児(6~9kg)：4~6Fr

幼児〜小児(10~15kg)：6~8Fr

小児(15~25kg)：8~10Fr

小児(25kg~)：10Fr~

治療

①初期治療 (Gram染色；GNR)

・原因の多数を占める大腸菌をカバーできる抗菌薬を選択する。

　→CTX（第３世代セフェム）が有用。より狭域のセファゾリン(第１セフェム)、セフォチアム(第２セフェム)を用いることも。

　CTX：100-200mg/kg/day(一般的には90-120mg/kg/day、分3)

    ※CEZでも同量でOK

腸球菌を疑う場合 (Gram染色；GPC)

・グラム染色でグラム陽性球菌(GPC)を認めた場合、腸球菌を原因として疑う。セフェム系に耐性を持つため、腸球菌の中でも頻度の高いEnterococcus faecalisをターゲットにアンピシリンを選択または併用する。

ABPC 100 mg/kg/day, 分3~4

・ただし、E. faeciumの場合の場合アンピシリンに自然耐性を持つことがあるためバンコマイシンを使用する。

重症の場合

・尿路感染症の約4-8%は菌血症を伴い、敗血症を伴いバイタルが不安定になることもある。

・通常の抗菌薬ではカバーされないESBL産生腸内細菌・AmPC過剰産生腸内細菌などの耐性菌やE. faeciumまで想定した広域なスペクトラムをもつ抗菌薬も考慮する。

＜重症：ICU考慮するケース＞

Gram染色でGNR：メロぺネム 120 mg/kg/day 分3

Gram染色でGPC：バンコマイシン 60 mg/kg/day 分4

②最適治療選択

・ESBL産生腸内細菌、AmPC過剰産生腸内細菌などの耐性菌やE. faeciumまで想定した広域なスペクトラムをもつ抗菌薬この場合にはメロペネムが有効。

・しかし、尿路感染症の場合、多くの腎排泄の抗菌薬は血中濃度に比べて尿中濃度が高くなっているため、菌血症に至っていなければそのほかの抗菌薬に！

ESBL産生菌：セフメタゾール、アミノグリコシド(ゲンタマイシン)

　CMZ：100mg/kg/day1　分３

AmpC過剰産生菌：第４世代セフェム(セフェピム)やアミノグリコシド

   セフェピム：100mg/kg/day　分２

③経口治療への切り替え

・感受性よければ、アモキシシリン、セファレキシン、セファクロル、ST合剤

・一方、経口第３世代セフェムは腸管吸収率が低いので注意が必要。

④治療期間

・7-14日間。なお、AFBNでは計21日間。

・CCL経口１回10mg/kg、1日３回(=30mg/kg/day)

・AMPC15-20mg/kg、1日３回

・ST合剤(スルファメトキサゾール・トリメトプリム：SMX/TMP)　１回40-60mg/kg  1日２回(生後2ヶ月未満は禁忌)

※TMP(バクタ・ダイフェン)として2mg/kg/日(分1) 必要。バクタ配合顆粒1gにはTMP80mg含有

画像検査

・初発の尿路感染症の場合は超音波検査(US)が推奨される。

・VURは尿路感染症を発症した児の20-40%に認められる。

VCUGの適応

・USで尿管拡張あり、

・解剖学的異常を疑う場合

・大腸菌以外の病原体による感染

・VURの家族歴

・再発例

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