【小児科医blog：ER, 救急, PICU, 肝臓・消化器】小児劇症肝炎, 急性肝不全

小児救急疾患の一つ、急性肝不全・劇症肝炎についてまとめます。

小児慢性特定疾病情報センター情報：急性肝不全(昏睡型)

まず、小児慢性特定疾病情報センターでの情報から(下記リンク参照↓)

急性肝不全（昏睡型） 診断の手引き - 小児慢性特定疾病情報センター

急性肝不全（昏睡型）の診断の手引きは本ページをご確認ください。小児慢性特定疾病情報センターは、慢性疾患をお持ちのお子さまやそのご家族、またそれらの患者の治療をされる医療従事者、支援をする教育・保健関係の皆さまに向けた情報を提供します。

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A. 主要症状・所見

1. 意識障害（小児の肝性昏睡分類で示す)
2. 黄疸、褐色尿、結膜黄染、白色便
3. 出血傾向（皮膚、口腔、消化管、中枢神経系）
4. 肝の経時的萎縮、腹部膨満、乏尿、多呼吸

ただし治療介入によりこれらの症状は軽減または消失することがある。

B. 検査所見

1. 血液検査
   1. 凝固機能検査
      • ％プロトロンビン活性値<40%あるいはPT INR>1.5
   2. 生化学検査・ウイルス検査
      • AST・ALT値の上昇または枯渇後の低下、血清ビリルビン値上昇、コリンエステラーゼ低下、アルブミン低下、血糖値の異常、アンモニア値の上昇、フェリチン値の上昇、HBV-DNA陽性、IgM-HA抗体陽性、抗核抗体陽性、IgA-HE抗体（定性）陽性、HEV-RNA陽性、EBV-DNA陽性、HSV-DNA陽性
2. 画像検査（超音波、CT、MR）以下のいずれかをみる。
   1. 腹部
      • 肝萎縮または肝腫大、鋸歯状又は逆行する門脈血流、肝実質の不均一、門脈周囲の高エコー（starry sky appearance）または低CT値、肝表面の不整、腹水、胸水。
   2. 頭部
      • 脳溝・脳室の狭小化、皮髄境界の不明瞭化、動脈血流の低下、脳ヘルニア
3. 生理検査
   • 脳波異常
   • ただし治療介入によりこれらの症状は軽減または消失することがある。

C. 治療介入

1. ビタミンK投与
2. 血液浄化療法（持続濾過透析、血漿交換を含む）
3. 肝臓移植
4. 免疫抑制療法

D. 申請対象から除外される告示疾患（注2）

1. 先天代謝異常症（注3）
2. 新生児ヘモクロマトーシス
3. 血球貪食性リンパ組織球症
4. ランゲルハンス細胞組織球症
5. 進行性家族性肝内胆汁うっ滞症（注4）
6. 告示疾患「肝硬変症」（注5）
7. 原発性免疫不全症（注6）
8. すでに診断されていた小児慢性特定疾患

E. 診断(小児慢性特定疾病情報センターより)

1. 正常肝ないし肝予備能が正常と考えられる肝に肝障害が生じ，初発症状出現から8 週以内に，高度の肝機能障害に基づいてプロトロンビン時間が40% 以下ないしはINR 値1.5 以上を示す。
2. 小児肝性昏睡II度以上を呈する。
3. 救命のために c．2または3または４の治療介入を要した。
4. プロトロンビン時間が40% 以下ないしはINR 値1.5 以上で，初発症状出現から8 週以降24 週以内に小児肝性昏睡II 度以上の脳症を呈する。
   1． と 2． をみたすものを急性肝不全（昏睡型）とする。
   1．もしくは2.のいずれかをみたし、かつ、3をみたすものは急性肝不全（昏睡型）と同様に扱う。
   4．のみをみたすものを「遅発性肝不全」と診断し，類縁疾患として急性肝不全（昏睡型）と同様に扱う。

註1.
小児の肝性昏睡分類（1989年第5回小児肝臓ワークショップ）
●I度　：声を出して笑わない（乳児）、いつもより元気がない（年長児）
●II度：あやしても笑わない（乳児）、母親と視線が合わない（乳児）、傾眠傾向でおとなしい（年長　　　　児）、見当識障害がある（年長児）。
●III度：大きな声で呼ぶとかろうじて開眼する。
●IV度：痛み刺激でも覚醒しないが、顔をしかめたり、払いのけようとする。
●V度：痛み刺激にまったく反応しない。

註2.
治療介入しなければ死亡しうること、除外診断完了までに長時間を要すること、稀少疾患の診断が常時完全に可能とは限らないことを考慮する。

註3.
先天代謝異常症は以下の頻度が高い。
オルニチントランスカルバミラーゼ欠損症
カルバミルリン酸合成酵素欠損症
その他の尿素サイクル異常症
シトルリン血症
シトリン欠損症
チロジン血症1-3型
メチルマロン酸血症
プロピオン酸血症
イソ吉草酸血症
先天性胆汁酸代謝異常症
脂肪酸代謝異常症
ミトコンドリア病
ウィルソン病

註4.
進行性家族性肝内胆汁うっ滞症 type 2 でALF様の病態をとる例が目立つ。

註5.
B型肝炎ウイルス変異株の関与例でALF様のacute-on-chronic liver failureがある。

註6.
IPEX症候群は告示疾患「自己免疫性腸症」に含まれている。

他の診断基準

・以下、劇症肝炎・急性肝不全について複数の診断基準や分類がある。

小児劇症肝炎診断基準(第５回犬山小児肝臓ワークショップ)

・劇症肝炎とは肝炎のうち症状発現後8週間以内に高度の肝機能障害に基づいて肝性昏睡Ⅱ度以上の脳症をきたし、プロトロンビン時間40%以下を示すものとする。

注１：ここに述べる肝炎は、主としてウイルス性、薬剤性のものとする。なお、急性期に肝生検を行い組織診断することが望ましい。

注２：緊急時などでプロトロンビン時間測定が不可能な場合には、ヘパプラスチンテスト30%以下で代用しうる。

PALFSG study entry criteria + PODIUM criteria

・初発症状から急性(８週以内)に起こった肝障害で、背景に慢性肝疾患がない

・重度の肝障害(ASTまたはALT>100 IU/L、γGTP>100 IU/L、総ビリルビン>5 mg/dL、直接ビリルビン>2 mg/dL)

・凝固障害があり、ビタミンK補充で改善しない(PT≧15秒またはINR≧1.5で肝性脳症あり、PT≧20秒またはINR≧２で肝性脳症の有無は問わない)

急性肝不全の成因分類

1.ウイルス性

　・HAV

　・HBV

　・HCV

　・HEV

　・その他のウイルス(EBV, CMVなど)

2.自己免疫性

3.薬剤性

4.その他肝炎以外の症例

　・循環障害

　・代謝性(Wilson病、神経性食思不振症、急性妊娠脂肪肝、Reye症候群など)

　・悪性腫瘍肝浸潤

　・肝切除後、肝移植後

　・その他

5.成因不明

6.評価不能

急性肝不全のマネジメント

基本方針

・ALFSG criteriaを満たしたら、高度医療センター、肝移植施設にコンサルト、搬送する。

・脳症、循環不安定、低血糖、腎不全、呼吸不全がある場合はICUでの管理を検討する。

輸液

・脱水、overhydrationのいずれにもならないように注意する。

・血糖は90-120 mg/dLを目標に、低血糖にならないように補充する。

・低カリウム血症、低リン血症など電解質異常とならないように補充する。

・微量元素の補充は蓄積の可能性があり、減らすか避ける(銅・マンガン：肝不全、クローム・モリブデン・セレン：腎不全合併例)

肝性脳症

・ベッドアップ30度

・蛋白投与量制限：アンモニア正常1g/kg/日、上昇時0.5g/kg/日を目安に

・ラクツロースにて排便を2-4回／日程度となるようにコントロールする。

凝固機能異常

・ビタミンK投与：効果を認めなければ単回でも良い

・出血傾向、侵襲処置時にFFP、PCを投与(INRを戻すために投与しない、volume負荷となる)

循環系

・低血圧時には、ノルアドレナリン持続、効果のないときバソプレシン持続

肝不全

・プラズマフェレーシス、血漿交換

・肝移植

腎不全

・CRRT

追記：2024/1/27

NASPGHANのPALF の管理指針を、X上で紹介していただきました！！

ありがとうございます！！いつも皆さんからの情報、勉強になります。

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