はじめに：小児の血便
・小児科の日常診療において、血便を主訴に来院する子どもは決して珍しくありません。その多くは一過性の感染性腸炎で自然軽快しますが、中には重篤な合併症である溶血性尿毒症症候群（Hemolytic Uremic Syndrome: HUS）へと進展し、生命を脅かす、あるいは生涯にわたる後遺症を残す可能性を秘めた腸管出血性大腸菌（Enterohemorrhagic E. coli: EHEC）感染症が隠れていることがあります。
・近年、EHEC感染症の管理、特にHUSの発症予防に関する考え方は大きく変化しつつあります。長年議論の的であった抗菌薬の役割についても、本邦から重要なエビデンスが報告されています。
・今回は、直近5年間の学術論文や診療ガイドラインに基づき、小児EHEC感染症の疫学から診断、そしてHUSの予防と治療、さらには長期的なフォローアップの重要性まで、最新の知見をまとめます。目の前の子どもを最悪の事態から守るため、知識をアップデートし、明日からの診療に活かしていただければ幸いです。
基礎：疫学と病態生理
・EHEC感染症を適切に管理するためには、まずその病原体としての特性と、現代における感染動態を正確に理解することが不可欠です。
・かつての「O157による夏の食中毒」というイメージだけでは、多様化する脅威に対応することはできません。
病原体プロファイルと感染経路の多様性
・EHECは、志賀毒素（Shiga toxin: Stx）を産生する大腸菌（Shiga toxin-producing E. coli: STEC）の一群です。このStxこそが、本疾患の最も恐ろしい合併症であるHUSを引き起こす元凶です。Stxはバクテリオファージを介して大腸菌に組み込まれる毒素であり、消化管から吸収された後、血流に乗って全身の血管内皮細胞、特に腎臓の糸球体血管内皮細胞に到達します。そこで細胞障害を引き起こし、微小血管内に血栓を多発させる血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy: TMA）を惹起します。これがHUSの根幹をなす病態です。
・感染経路は、加熱不十分な食肉が有名ですが、それだけにとどまりません。汚染されたサラダなどの野菜、家畜やペットとの直接接触、そして保育施設や家庭内でのヒトからヒトへの二次感染も重要な伝播経路として認識されています。
・特に、無症状のまま菌を排出し続ける小児が感染源となるケースもあり、感染対策の難しさを示唆しています。これらの事実は、典型的な食中毒のエピソードがない症例であっても、EHEC感染症を鑑別に挙げる必要性を示しています。
Prevalence and Implications of Shiga Toxin-Producing E. coli in Farm and Wild Ruminants
Phylogenetic context of Shiga toxin-producing Escherichia coli serotype O26:H11 in England
Management of Shiga toxin-associated Escherichia coli-induced
haemolytic uraemic syndrome: randomized clinical trials are needed
https://lucris.lub.lu.se/ws/portalfiles/portal/4189782/3615359.pdf
Epidemiology of Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infections in Southern Italy after Implementation of Symptom-Based Surveillance of Bloody Diarrhea in the Pediatric Population
厚生労働省：腸管出血性大腸菌Ｑ＆Ａ
国内外の疫学トレンド：O157以外の脅威
・日本国内では、EHEC感染症は毎年3,000～4,000例が報告されており、夏にピークを迎えるものの、年間を通じて発生が見られます。
・血清群別では依然としてO157が最多ですが、O26、O103、O111といった非O157血清群による感染や集団発生も決して稀ではありません。特に、HUSへの進展リスクが高いとされるStx2aというサブタイプの毒素を持つ株の出現が懸念されています。
・世界的に見ても、STEC感染症は公衆衛生上の大きな課題であり、特に5歳未満の乳幼児がHUSを発症する最もハイリスクな集団です。一部の国ではSTEC-HUSの発生率が増加傾向にあるとの報告もあり、その脅威は依然として大きいと言えます。
日本感染症学会：感染症クイック・リファレンス 腸管出血性大腸菌感染症（enterohenorrhagic Echerichia coli infection）
Epidemiology of Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infections in Southern Italy after Implementation of Symptom-Based Surveillance of Bloody Diarrhea in the Pediatric Population
Changing Epidemiology and Outcomes of Hemolytic Uremic Syndrome in Children: A Prospective National Cohort Study from the Polish Pediatric HUS Registry and the Polish Registry of Renal Replacement Therapy in Children
ハイリスクな子どもの見極め
臨床現場で遭遇する下痢症の患児の中から、HUSに進展するリスクの高い子どもを早期に見抜くことが重要です。以下の特徴を持つ症例には特に注意が必要です。
- 年齢：5歳未満、特に乳幼児はHUS発症の最大のリスク因子です。
Epidemiology of Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infections in Southern Italy after Implementation of Symptom-Based Surveillance of Bloody Diarrhea in the Pediatric Population
- 臨床症状：曝露から3～9日後に、激しい腹痛、嘔吐、そして水様性下痢から血性下痢へと進展する典型的な経過をたどります。
- 毒素のタイプ：Stx2、特にそのサブタイプであるStx2aを産生する菌株に感染した場合、HUSへの進展リスクが著しく高まることが知られています。
Phylogenetic context of Shiga toxin-producing Escherichia coli serotype O26:H11 in England
・これらの疫学的・臨床的特徴を総合的に判断することが、早期の診断と介入への第一歩となります。古典的な食中毒の枠組みにとらわれず、多様な感染経路と非O157血清群の存在を念頭に置くことで、診断の遅れを防ぐことができます。
・例えば、冬場に血便を呈し、牛肉の喫食歴がない幼児であっても、EHECの可能性を考慮し、迅速な検査へとつなげる臨床的判断が求められるのです。この幅広い視点は、院内や家庭内での二次感染を防ぐための公衆衛生的アプローチにも直結します。
診断：早期介入
・EHEC感染症の管理において、その後の予後を大きく左右するのは、いかに早く診断を確定し、HUS発症予防策を開始できるかにかかっています。
臨床症状と鑑別診断
・前述の通り、典型的な臨床経過は、3～9日の潜伏期間を経て、腹痛、嘔吐、水様性下痢が出現し、その後、血液成分の多い血便へと移行します。
・この段階では、サルモネラやカンピロバクターなど他の細菌性腸炎、あるいは炎症性腸疾患（IBD）の初回発症、腸重積症などとの鑑別が重要となります。
・特に乳幼児では、症状の訴えが不明瞭なため、注意深い診察と経過観察が不可欠です。
迅速診断法：PCR検査
・かつてEHECの診断は、便培養とそれに続く血清型別や毒素産生性の確認に依存しており、結果判明までに数日を要していました。しかし、この間にHUSが発症・進行してしまうケースも少なくありませんでした。
・現在では、便検体から直接Stx遺伝子（stx1およびstx2）を検出するPCR法が、迅速かつ高感度な診断のゴールドスタンダード。多くの医療機関で導入されている消化器感染症のマルチプレックスPCRパネルには、このStx遺伝子が含まれており、数時間以内に結果を得ることが可能です。この技術的進歩は、O157に特化した従来の培養法では見逃される可能性があった非O157 STECの検出能を飛躍的に向上させました。
Epidemiology of Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infections in Southern Italy after Implementation of Symptom-Based Surveillance of Bloody Diarrhea in the Pediatric Population
Phylogenetic context of Shiga toxin-producing Escherichia coli serotype O26:H11 in England
・この迅速診断がもたらす臨床的価値は、単に病原体を特定すること以上の意味を持ちます。
・PCRによる早期確定診断は、HUS発症のリスクがある患児に対し、直ちに予防的介入（後述する初期輸液療法など）を開始するための明確な根拠となります。
・つまり、診断法の進化は、EHEC感染症のマネジメントを、合併症が起きてから対応する「リアクティブ（反応的）」なものから、合併症の発症を未然に防ごうとする「プロアクティブ（先行的）」なアプローチへと転換させたのです。このパラダイムシフトを理解し、血便を呈する小児に対して積極的に迅速検査を活用することが、重症化を防ぐための最も重要な鍵となります。
HUS発症予防：急性期管理
診断が確定、あるいは強く疑われた時点からHUS発症までの数日間は、その後の予後を決定づける極めて重要なゴールデンタイムです。この期間に適切な介入を行うことで、HUSの発症を抑制、あるいは重症度を軽減できる可能性が、近年の研究で強く示唆されています。
予防：早期かつ積極的な初期輸液療法
・HUSの病態の引き金の一つに、下痢や嘔吐による脱水とそれに伴う血液濃縮が挙げられます。
・血液が濃縮すると、腎血流量が低下し、血中のStx濃度が相対的に上昇することで、腎糸球体へのダメージが増強されると考えられています。
Epidemiology of Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infections in Southern Italy after Implementation of Symptom-Based Surveillance of Bloody Diarrhea in the Pediatric Population
・この病態生理に基づき、現在ではEHEC感染が診断・疑われた小児に対して、明らかな脱水所見がなくても早期から積極的に等張性輸液（生理食塩水など）を投与することが強く推奨されています。このアプローチは、血液濃縮を防ぎ、腎血流を維持することで、急性腎障害（AKI）の発症リスクを低減し、透析導入を回避できる可能性があることが複数の研究で示されています。
・日本のガイドラインにおいても、この早期輸液療法は推奨されています（推奨グレードC1）。
溶血性尿毒症症候群の診断･治療ガイドライン
https://kobecity-kmss.jp/files/publicfiles/11f7cba8586a1d1eb1d92c0fe048bde9.pdf
Changing Epidemiology and Outcomes of Hemolytic Uremic Syndrome in Children: A Prospective National Cohort Study from the Polish Pediatric HUS Registry and the Polish Registry of Renal Replacement Therapy in Children
抗菌薬投与の是非
・EHEC感染症に対する抗菌薬の使用は、長年にわたり議論の的でした。「抗菌薬によって菌が破壊されると、菌体内のStxが大量に放出され、かえってHUSのリスクを高めるのではないか」という懸念がその根底にありました。このため、欧米を中心に抗菌薬投与は推奨されない傾向にありました。
・しかし、この定説に一石を投じる重要な研究が、2022年に本邦から報告されました。厚生労働科学研究費補助金事業として行われた大規模な症例対照研究において、15歳未満の小児EHEC感染症患者を解析した結果、ホスホマイシン（FOMを投与された群では、非投与群に比べてHUSを発症するリスクが有意に低いことが示されたのです（調整オッズ比 約0.5～0.6）。一方で、同研究ではβ-ラクタム系抗菌薬の投与はHUSのリスクを高める可能性も示唆されました。
腸管出血性大腸菌感染症に続発する溶血性尿毒症症候群の発症・予後規定因子の検討と医療提供体制の構築のための研究
・この結果は、全ての抗菌薬が一律にリスクとなるわけではなく、菌体を破壊しにくい静菌的な作用を持つホスホマイシンが、HUS発症抑制に寄与する可能性を示唆するものです。もちろん、これはランダム化比較試験（RCT）ではないため解釈には慎重を期す必要がありますが、日本人小児を対象とした現時点で最も質の高いエビデンスと言えます。
・この複雑な背景を反映し、国内のガイドラインでも見解は完全には統一されていません。しかし、抗菌薬を投与する場合には、腸炎発症後早期（3日以内）に開始することが望ましいとされています。2024年に発行された「小児消化管感染症診療ガイドライン」でも、このテーマはクリニカルクエスチョン（CQ2-5）として取り上げられており、注目されています。
禁忌とされる治療法
・EHEC感染症の急性期において、止痢薬（腸管運動抑制薬）の使用は禁忌です。腸管の蠕動を抑制すると、毒素の腸管内滞留時間が延長し、吸収される毒素量が増加することで、HUSのリスクを高めることが示されています。
・これらの最新の知見を統合すると、EHEC感染症が疑われる小児に対する新たな初期管理アルゴリズムが浮かび上がります。それは、「迅速診断を行い、確定次第、積極的に輸液を開始し、発症早期であればホスホマイシンの投与を検討する」という、プロアクティブな二本柱のアプローチです。これは、かつての「経過観察」を中心とした管理からの大きな転換であり、我々臨床医に、長年の常識を再評価し、より積極的な介入を行うことを求めています。
日本化学療法学会雑誌
https://www.chemotherapy.or.jp/uploads/files/guideline/jaidjsc-kansenshochiryo_choukan.pdf
腸管出血性大腸菌感染症に続発する溶血性尿毒症症候群の発症・予後規定因子の検討と医療提供体制の構築のための研究
HUS発症後の管理
予防的介入にもかかわらず、一部の患児はHUSを発症します。HUSは多臓器に影響を及ぼす全身性疾患であり、その管理には腎臓、血液、神経、集中治療など多岐にわたる専門知識を結集した集学的治療が不可欠です。
診断確定と支持療法の原則
HUSの診断は、以下の古典的3主徴によってなされます。
微小血管症性溶血性貧血
・末梢血塗抹標本での破砕赤血球の出現、ヘモグロビン濃度の低下、ハプトグロビンの低下、間接ビリルビンおよびLDHの上昇を特徴とします。
血小板減少
・血小板数が基準値以下に低下します。
急性腎障害（AKI）
・乏尿・無尿、血清クレアチニン値の上昇が見られます。
HUSの治療の根幹は、失われた臓器機能を代替し、全身状態を安定させる支持療法です。厳密な水分・電解質管理、血圧管理、栄養管理、そして合併症のモニタリングが中心となります 20。
日本小児科学会：
主要な合併症への対応
HUSの急性期管理は、刻一刻と変化する病態にいかに迅速かつ的確に対応できるかが鍵となります。
急性腎障害（AKI）と腎代替療法（RRT）
・AKIが進行し、内科的治療でコントロール不能な乏尿・無尿、体液過剰（溢水）、重篤な電解質異常（特に高カリウム血症 K > 6.5 mEq/L）、代謝性アシドーシス（pH < 7.20）、あるいは尿毒症症状（意識障害、痙攣など）が出現した場合には、透析療法（腎代替療法）の絶対的適応となります。
・小児では、腹膜透析（PD）が選択されることが多いですが、循環動態が不安定な場合や重症脳症を合併する場合には、持続的腎代替療法（CRRT）が選択されます。
溶血性尿毒症症候群の診断･治療ガイドライン
https://kobecity-kmss.jp/files/publicfiles/11f7cba8586a1d1eb1d92c0fe048bde9.pdf
Management of Shiga toxin-associated Escherichia coli-induced
haemolytic uraemic syndrome: randomized clinical trials are needed
https://lucris.lub.lu.se/ws/portalfiles/portal/4189782/3615359.pdf
高血圧
・急性期には高血圧を高頻度に合併します。これは体液過剰やレニン-アンジオテンシン系の活性化が原因とされます。第一選択薬としては、カルシウム拮抗薬が用いられます
血液学的管理
- 赤血球輸血：高度な貧血（Hb < 6 g/dL）や貧血による心不全兆候など、症状がある場合に適応となります。ただし、輸血による体液量の増加は、高血圧や肺水腫を悪化させるリスクがあるため、慎重に少量ずつ投与する必要があります。
- 血小板輸血：原則として禁忌です。血小板を補充すると、新たな微小血栓の形成を助長し、病態を悪化させる危険性があります。適応は、活動性で生命を脅かす出血（消化管出血は除く）がある場合や、緊急の外科的処置が必要な場合に限定されます。
中枢神経系合併症（脳症）
・HUSにおける最も致死的で重篤な合併症が脳症です。約25%の症例で発症し、痙攣、意識障害、昏睡などを呈します。脳症の管理は、呼吸・循環管理を基本とした支持療法が中心です。痙攣に対してはジアゼパムやフェニトインなどの抗けいれん薬を使用し、頭蓋内圧亢進が疑われる場合には、その管理を行います。
・確立された特異的治療法はありませんが、重症例に対してはメチルプレドニゾロンパルス療法が考慮されることもあります。
STEC-HUSにおいて有効性が確立されていない治療法
・臨床現場では様々な治療法が試みられてきましたが、典型的なSTEC-HUSに対して、以下の治療法の有効性は現時点では証明されておらず、一般的には推奨されません。
- 血漿交換療法
- 免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）
- 補体阻害薬（エクリズマブなど）：非典型HUS（aHUS）の治療薬であり、STEC-HUSへの適応はありません。
以下に、HUS急性期の合併症管理の要点をまとめた表を示します。
| 合併症 | モニタリング/閾値 | 第一選択の治療法 | 注意点 |
| 急性腎障害/体液過剰 | 尿量、体重、電解質、酸塩基平衡。乏尿（<0.5 mL/kg/時が12時間以上）、高K血症（>6.5 mEq/L）、アシドーシス（pH < 7.20） | 厳密な水分出納管理、利尿薬。改善なければ腎代替療法（PD, CRRT） | 体液過剰（溢水）は高血圧、肺水腫、心不全のリスク。透析導入のタイミングを逸しないことが重要。 |
| 高血圧 | 定期的な血圧測定 | カルシウム拮抗薬 | 体液過剰の是正が基本。降圧薬の過剰投与による低血圧に注意 |
| 高度貧血 | ヘモグロビン値（<6 g/dL）、臨床症状（頻脈、呼吸困難など） | 濃厚赤血球輸血 | 輸血による体液過剰、高血圧、高カリウム血症のリスク。少量ずつ慎重に投与。 |
| 血小板減少 | 血小板数 | 原則として輸血は行わない（禁忌） | 生命を脅かす活動性出血時のみ適応を考慮。安易な輸血は血栓形成を助長する。 |
| 脳症/痙攣 | 意識レベル、神経学的所見、脳波 | 抗けいれん薬（ジアゼパムなど）、頭蓋内圧管理、全身管理 | 予後不良の最大の因子。呼吸・循環管理を徹底し、二次的な脳損傷を防ぐ。 |
急性期を越えて：長期予後とフォローアップの重要性
HUSの嵐のような急性期を乗り越え、無事に退院できたとしても、そこで終わりではありません。むしろ、そこからが新たなスタートとなります。
急性期の腎障害は、将来の慢性腎臓病（CKD）の重大なリスク因子となることが、近年の長期追跡研究で明らかになっています。
長期的な後遺症の高いリスク
・急性期を乗り越えた患児の多くは、見かけ上は腎機能が正常化します。しかし、水面下では腎臓へのダメージが残存している可能性があります。2024年に報告されたポーランドのコホート研究では、STEC-HUSを発症した小児の31%が、5年後の追跡調査で何らかの腎性後遺症（CKD、蛋白尿、高血圧など）を有していたとされています。
・他の報告でも、20年後には33%がCKDに至るというデータもあり、HUSが単なる一過性の急性疾患ではないことを物語っています。
Changing Epidemiology and Outcomes of Hemolytic Uremic Syndrome in Children: A Prospective National Cohort Study from the Polish Pediatric HUS Registry and the Polish Registry of Renal Replacement Therapy in Children
INDIAN JOURNAL OF PRACTICAL PEDIATRICS
https://www.ijpp.in/admin/uploadimage/Vol.25_No.1.pdf
初期回復マーカーの信頼性の低さ
・臨床的に重要なのは、「退院時や1年後の腎機能が正常であれば安心」とは決して言えないという事実です。ある研究では、1年後のフォローアップで腎機能が完全に正常と判断された子どものうち、3分の1がその後の追跡期間中に蛋白尿や腎機能低下といった異常をきたしたと報告されています。これは、HUSによる腎障害が、数年から数十年という長い年月をかけてゆっくりと進行する疾患であることを示唆しています。
・急性期に破壊されたネフロン（腎単位）の代償として、残存するネフロンが過剰に働く（過剰濾過）ことで、長期的には疲弊し、機能不全に陥っていくと考えられます。
Long-term outcome of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome is poorly related to markers of kidney injury at 1-year follow-up in a population-based cohort
臨床現場と家庭での感染対策
・EHECは感染力が強く、特に小児が集団生活を送る場や家庭内での二次感染が問題となります。臨床医は、患者の治療だけでなく、感染拡大を防止するための指導的役割も担っています。
院内感染対策
・入院患者のケアにおいては、通常の標準予防策に加え、おむつ交換や排泄物の処理など、便に直接触れる可能性がある場合には、ガウンや手袋を着用する接触予防策を徹底する必要がありますこの対策は、便培養が連続して陰性化するまで継続することが推奨されます。
日本感染症学会 感染症クイック・レファレンス
家族への指導（患者教育）
退院後や外来での管理において、家族へ以下の具体的な指導を行うことが極めて重要です。
- 手指衛生：トイレの後、おむつ交換の後、そして調理や食事の前には、石けんと流水による徹底した手洗いが最も重要です。
- 食品の取り扱い：食肉は中心部まで十分に加熱（75℃で1分間以上）し、野菜や果物は流水でよく洗うこと。また、生の肉を扱った調理器具（包丁、まな板）と、そのまま食べる食品を扱う器具を分けるなど、交差汚染の防止を徹底するよう指導します。
- 家庭環境での注意：患者の便で汚れた下着は、消毒薬に浸け置きしてから他の家族のものとは別に洗濯すること。また、患者、特に乳幼児は、他の家族（特に乳幼児の兄弟）と一緒の入浴を避け、シャワーで済ませるなどの配慮が必要です。
これらの地道な対策が、家庭内感染を防ぐために不可欠です。
厚生労働省：腸管出血性大腸菌Q&A
結論
・小児の腸管出血性大腸菌（EHEC）感染症をめぐる診療についてのまとめです。
- プロアクティブな予防戦略への転換：血便をみてEHECを疑う場合、迅速PCR検査を行い、診断がつき次第、直ちに積極的な初期輸液療法を開始する。HUSの発症リスクを低減させるための標準治療。
- 抗菌薬：発症早期の小児EHEC感染症に対してはホスホマイシンの投与を積極的に検討する、という新たな選択肢が生まれました。実際にホスホマイシンを使用するかどうかは、個々の症例の重症度に応じて、より個別化された治療戦略を立てる必要性があります。
- 長期的な視点の確立：HUSは治癒して終わる疾患ではなく、生涯にわたるCKDのリスクを管理していくべき慢性疾患の入り口である、という認識を持つことが不可欠です。急性期を乗り越えた子どもたちに対し、我々は長期的な視点で腎臓の健康を守る役割を担わなければなりません。
EHEC感染症は、依然として小児の健康を脅かす重大な疾患です。しかし、科学的根拠に基づいた早期の診断と介入、そして根気強い長期フォローアップによって、その予後は大きく改善できる可能性があります。
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